[붙임1]

예술인 성희롱·성폭력 피해 신고상담 신청서

신청일자

년  월  일

접수번호/일자

담당자 기입란

종료일자

담당자 기입란

신청인

성    명

성별

생년월일

분야

소속

연 락 처

e-mail

유    형

□피해자   □제3자＊ (피해자와의 관계:                 )

＊신청인이 제3자인 경우

사건 접수에 대해 피해 당사자의 동의 여부      예 □  아니오 □

신청내용

중복선택 가능

□예술인권리보장법에 따른 성희롱·성폭력 피해 신고

□예술인 성희롱·성폭력 피해 상담 및 피해지원

피해자

성    명

성별

생년월일

분야

소속

연 락 처

e-mail

가해자

성명

성별

생년월일

분야

소속

연 락 처

e-mail

피해자와의 관계

주요

피해 내용

신청 경위, 사건 발생 시점 및 장소, 행위 및 피해 내용, 피해 전후의 제반 사정, 현재 법적 절차 진행 여부, 2차 피해 상황 등

제출자료

특히 법적 절차 진행 중이라면 고소장, 공소장, 의견서, 답변서 기타 여러 소송자료를 첨부하기 바랍니다.

희망

지원내용

중복선택 가능

□ 법률상담(방문, 유선, 메일)    □ 소송지원(형사, 민사)    □ 심리상담

□ 의료비 지원    □ 기타(                                                   )

피해 대응상황

다른 기관에 신고여부 및 지원을 받고 있는지(예: 지원기관, 지원내용 및 비용) 등

확인사항

개인정보 수집‧이용 및 제3자 제공 동의서

▪ 개인정보의 수집·이용 동의

수집·이용 항목	수집·이용 목적	보유기간
개인식별정보(성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 휴대전화번호, 전자우편주소, 소재지 등)	예술인권리보장법 제28조 제1항, 동법 시행령 제19조에 따른 예술인 신문고 신고 접수 및 운영	수집 시부터 10년
	예술인권리보장법 제32조 · 예술인복지법 제10조에 따른 성희롱·성폭력 피해 상담 및 구제 지원

한국예술인복지재단은 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하고자 합니다.

내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

위와 같이 고유식별정보를 수집‧이용하는데 동의하십니까?  □ 동의  □미동의

▪ 개인정보의 제3자 제공 동의

개인정보를 제공받는자	제공하는 개인정보의 항목	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용목적	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 기간 및 보유기간
접수된 신고상담 내용 처리와 관련한 기관(문화체육관광부, 성희롱·성폭력 피해구제 위원회 등)	개인식별정보(성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 휴대전화번호, 전자우편주소, 소재지 등)	예술인복지법 제10조, 예술인권리보장법 제15조, 제16조, 제17조, 제18조, 제20조, 제27조, 제28조, 제29조, 제30조, 제31조, 제32조, 제33조, 제34조, 제35조, 제36조, 제37조, 제38조, 제41조 에 따른 예술인 신문고 서비스 이용 및 운영 /예술인권리보장법 시행령 제4조, 제7조, 제9조, 제14조, 제16조, 제17조, 제18조에 따른 예술인 신문고 서비스 이용 및 운영 /예술인권리보장법 제19조 및 예술인권리보장법 시행규칙 제4조 따른 성희롱ㆍ성폭력 실태조사 등에 대한 이용 및 운영	수집 시부터 10년

한국예술인복지재단은 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하고자 합니다.

내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

위와 같이 고유식별정보를 수집‧이용하는데 동의하십니까?  □ 동의  □미동의

※ 한국예술인복지재단은 『개인정보보호법』에 따라 위와 같이 귀하의 개인정보를 수집, 이용, 제3자 제공하며 정보제공자가 동의한 내용 외 다른 목적으로 활용하지 않습니다.

※ 귀하께서는 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 동의를 거부할 경우 사건 처리 및 관련 서비스 이용 등이 제한될 수 있습니다.

년       월       일

신청인:              (서명)

법정대리인(필요시):              (서명)